Формированию диагностической гипотезы посвящается: метод интервью

MedWB.ru » Заболевания

Формированию диагностической гипотезы посвящаетсяВ новой статье «Формированию диагностической гипотезы посвящается: метод интервью» мы поговорим о диагностической гипотезе и методах ее формирования. Известного студентам больного приглашают на занятие, и он фактически является полноценным участником педагогического процесса. Один из студентов, ранее работавший с этим больным во время так называемой самостоятельной курации, знакомит группу с больным и в его присутствии докладывает анкетные данные и жалобы, полученные при опросе. В этот момент преподаватель должен прервать доклад и приступить совместно со студентами и больным к анализу полученной информации, чтобы на ее основе подвести группу к формированию диагностической гипотезы первого этапа диагностического поиска — на уровне опроса по жалобам.

На этом занятии моделируется реально существующий на практике процесс диагностического поиска, когда после первых не направленно, на донозологическом этапе, полученных у больного жалоб (что имитирует докладчик перечнем выявленных им жалоб) врач высказывает определенную, очень близкую к точному диагнозу диагностическую гипотезу (это имитируется заведомо известной студентам темой занятия). В указанной ситуации задача врача (студентов) заключается в обосновании почти правильной диагностической гипотезы и ее дифференцировании от сходных.

Формированию диагностической гипотезы посвящается:

Диагностическая гипотеза это: ошибки!

Традиционная де онтологическая ошибка, допускаемая студентами в начале занятия (да и в дальнейшем), состоит в том, что после представления больного студент тут же как бы забывает о его присутствии и, докладывая жалобы, часто повторяет: «больной пожаловался», «больной жалуется», вместо того чтобы упоминать о присутствующем больном только по имени и отчеству, избегая безличного и травмирующего слова «больной». На эту ошибку следует сразу обратить внимание студентов, что очень быстро приучает их называть больных по имени и отчеству.

Практика преподавания показывает, что даже самые старательные студенты в силу неопытности не в состоянии достаточно полно собрать все имеющиеся жалобы у больного. Именно это обстоятельство и позволяет преподавателю включить в активный творческий процесс интервьюирования больного всю группу студентов на самом раннем этапе диагностического поиска с помощью следующего методического приема. После доклада куратора каждому студенту группы предлагается выяснить непосредственно у больного наличие какой-либо жалобы, характерной для изучаемой нозологической формы, о которой докладчик не упомянул. Тем самым имитируется интервьюирование больного, направляемое диагностической гипотезой, в роли которой выступает изучаемая нозологическая форма.

Как организовать опрос больного?

Опрос больного студентами группы по возможным жалобам лучше организовывать по простой и единообразной системе, которая не отвлекала бы преподавателя и студентов от процесса обучения как такового, но при этом держала бы в постоянном напряженном внимании всю группу. Студенты обычно рассаживаются около больного полукругом, поэтому можно предложить им опрашивать больного начиная от сидящего рядом с больным студента, исключая из опроса докладчика. Как только один из студентов заканчивает опрос больного по выбранной им жалобе, его тут же продолжает по новой жалобе, не ожидая указания преподавателя, следующий студент.

Чтобы удержать внимание всех студентов во время опроса больного одним из них, можно ввести «шутейный» штраф: если кто-то из студентов спросит у больного жалобу, ранее кем-то выявленную (в том числе и доложенную куратором), то он платит штраф (например, 20 копеек) первому опросившему. Не припоминаю, чтобы кто-то из проштрафившихся отдал 20 копеек, но на занятии упоминание при повторно заданном вопросе о 20 копейках все-таки обостряет внимание группы к опросу. Следует подчеркнуть, что, несмотря на стремительно разворачивающуюся коммерциализацию обучения, указанный вид штрафа следует предлагать студентам только в виде шутки, тем более что при правильно организованном занятии опрос больного обычно походит на сложную интеллектуальную игру, которая увлекает не только студентов, но и самого больного, и необходимость в стимуляции внимания быстро отпадает.

Некоторые студенты пытаются устраниться от опроса по жалобам и, когда очередь доходит до них, отвечают, что не припоминают новых, ранее не выявленных жалоб. Такое отношение к опросу по жалобам легко устраняется, если в самом начале предупредить, что опрос обычно проводится как минимум в два круга, и если оба раза окажется, что жалобы студент не припоминает, то это указывает на его неподготовленность к занятию, и он тут же получает неудовлетворительную оценку. Очень важно, чтобы преподаватели, используя указанные и, возможно, другие меры некоторого психологического давления, преподносили их студентам максимально доброжелательно, например, в виде некоторых правил своеобразной игры, повышающих ее качество. Иначе страх сковывает работу мысли, и, в общем, доставляющий радость процесс обретения знаний и умений может превратиться в мучительное отбывание занятия.

При опросе больного по определенной жалобе студент вначале совершает, как правило, две ошибки интервьюирования: во-первых, обращается к опрашиваемому больному не по имени и отчеству, а как-то неопределенно, типа «скажите, пожалуйста…», и, во-вторых, в один вопрос старается включить несколько известных ему жалоб. На эти ошибки преподаватель должен тут же обратить внимание студентов и прокомментировать их (резоны для комментариев подробно освещены в предыдущих статьях серии).

Роль преподавателя

Следует заметить, что во время обучения интервьюированию работа преподавателя чрезвычайно интенсифицируется. Прежде всего он должен следить, чтобы при комментариях вопросов и ответов не нарушались де онтологические нормы, особенно при построении диагностических гипотез, и неуемная студенческая или даже собственная диагностическая фантазия не вызвала у больного каких-либо фобий. Необходимо, кроме того, мгновенно анализировать заданный студентом вопрос, и, если им совершается та или иная ошибка интервьюирования, тут же прерывать его, комментировать ошибку самому или предложить найти ее группе, а затем предложить студенту с учетом комментария переформулировать свой вопрос. Больного же следует попросить отвечать лишь на корректно сформулированные вопросы.

Читайте также:  Что такое комбустиология? Как лечить пролежни?

На правильно сформулированный вопрос больной отвечает чаще неполно, а иногда неправильно, и, если студент удовлетворяется таким ответом, преподаватель должен провести его развернутый анализ, указав студентам на тот факт, что неверный ответ обычно провоцируется даже на первый взгляд правильно поставленным вопросом. С учетом прокомментированного ответа студент должен сформулировать новый вопрос (или серию вопросов), который позволил бы получить от больного ясный, однозначный ответ. Когда опрашивающий больного студент не в состоянии сформулировать требуемый вопрос, желательно предложить это сделать кому-либо другому. Но если окажется, что никто не в состоянии поставить правильный вопрос, то преподаватель должен продемонстрировать это сам. Возможность привлечения к текущему опросу в любой момент каждого студента удерживает активное творческое внимание группы на протяжении всего занятия.

После завершения студентами группы опроса больного по жалобам следует оценить качество интервьюирования, проведенное куратором. Как указано выше, куратор в опросе больного на занятии не участвует, так как предполагается, что он в процессе самостоятельной работы с больным задал все необходимые вопросы. Если студентам группы удалось выявить в два раза больше жалоб, чем их доложил куратор, то его работа на этом этапе расценивается как неудовлетворительная (выполненная лишь наполовину) и аналогично выставляются более высокие баллы в соответствии с общепринятыми критериями оценки деятельности студента.

Такой итог подводят, чтобы и куратор не устранялся от занятия, а заинтересованно следил, какие выявленные им жалобы были незаслуженно приписаны работе студентов группы. Обычно с чувством нарастающего удивления куратор наблюдает, как быстро увеличивается число не выявленных им жалоб, в чем, кстати, особой его вины нет, так как низкое качество опроса связано, прежде всего, с не владением методом интервью. И хотя куратора следует предупреждать, что его работа с больным будет обязательно оценена, однако на первых занятиях оценка должна проводиться достаточно либерально: например, не стоит заносить низкие оценки в журнал, пока студенты не освоятся с новым для них методом интервью.

Какие возможны диагностические гипотезы?

Как избежать ошибок?

Анализ со студентами группы в присутствии больного качества работы куратора позволяет избежать грубых диагностических ошибок, которые могут быть спровоцированы неполно или даже неверно собранными жалобами. Прежде чем перейти к представлению куратором истории заболевания, ему предлагается подвести итог опроса по жалобам. Для этого он должен перечислить все вываленные им и студентами жалобы: это способствует запоминанию симптоматологии изучаемой болезни, что имеет самостоятельное важное значение, а также необходимо для построения диагностической гипотезы заболевания у присутствующего на занятии больного.

Основывающуюся на полученных жалобах диагностическую гипотезу можно предложить сформулировать любому студенту группы, кроме куратора, поскольку последнему диагноз заведомо известен; при этом гипотеза должна быть высказана с максимально возможными полнотой и академизмом. Например, в случае не осложненного сахарного диабета желательно указать его тип, возможную степень тяжести и декомпенсации обмена веществ. Желательно также построение нескольких диагностических гипотез, и тогда студенты, разделившись на сторонников той или иной диагностической гипотезы, отстаивают в споре свою точку зрения, при этом азарт соревнования повышает интерес к обучению.

Группировка жалоб

После завершения построения диагностических гипотез, объясняющих в большей или меньшей степени набор жалоб больного, осваиваются методы их обоснования и дифференцирования. Для этого сторонникам выдвинутой диагностической гипотезы вначале предлагается аргументированно разделить все выявленные жалобы на 4 группы:

  1. Высоко специфические.
  2. Специфические.
  3. Неспецифические.
  4. Не имеющие к их диагностической гипотезе никакого отношения.

Следует подчеркнуть, что именно в такой последовательности и должны представляться жалобы в истории болезни — с точки зрения ведущей диагностической гипотезы, а не отражать обычно стихийно разворачивающийся опрос больного по жалобам.

После проведенной группировки жалоб предлагается исключить взаимозависимые, оставив среди специфических симптомов перечень лишь независимых жалоб. В результате может остаться очень ограниченный симптомокомплекс, а может, и один специфический симптом, обосновывающий выбранную диагностическую гипотезу. Аналогичную операцию с жалобами студенты должны провести и относительно других конкурирующих гипотез. В конечном счете оказывается, что некоторый набор специфических независимых симптомов в равной степени обосновывает несколько диагностических гипотез, что позволяет разобрать со студентами и процесс их дифференцирования. Для этого студенты должны указать несовпадающие специфические симптомы и, используя принципы альтернативности и достаточного основания, исключить или хотя бы ранжировать по степени вероятности перечень выдвинутых диагностических гипотез.

Выявленные нехарактерные для рассматриваемой нозологии жалобы используются только в тех случаях, когда это целесообразно, — в обсуждении возможных у больного патогенетически связанных с основной сопутствующих болезней или вариантов нетипичного течения болезни. На этом анализ жалоб заканчивается, далее в соответствии с выдвинутой ведущей диагностической гипотезой студентам предлагается построить априорный, наиболее вероятный сценарий развития болезни, после чего куратор излагает историю заболевания у присутствующего на занятии больного. Неизбежным отклонениям в течение реального заболевания от придуманного (т.е. типичного, классического) студенты должны дать разумное объяснение.Какие возможны диагностические гипотезы?

Анализ отклонений сценария от истории заболевания нередко позволяет аргументировать отказ от построенной ранее на основе жалоб ведущей диагностической гипотезы (когда, например, симптоматический леченный инсулином сахарный диабет, осложнивший хронический панкреатит, принимается по жалобам за сахарный диабет 1-го типа). Иногда, наоборот, сценарий позволяет оттенить ошибки диагностики и лечения, которые были совершены ранее, до госпитализации больного в клинику. Таким образом, построение априорного сценария истории заболевания не только повышает интерес к докладу коллеги (а значит, способствует более глубокому усвоению клинического материала), но позволяет прямо на занятии обучать студентов одному из важнейших приемов диагностики нетипичных вариантов течения болезни.

Читайте также:  Заболевания желчного пузыря – симптомы, лечение и диета

Начальный анализ истории заболевания с помощью априорного сценария является предварительным, за ним следует обучение методу развернутого построения вербальной модели развития и течения заболевания (апостериорный сценарий). Для этого студенты должны с максимально возможной точностью установить момент начала болезни, относительно которого докладчик (куратор) обычно совершает одну из типичных ошибок.

В худшем случае начало болезни куратор датирует временем установления точного диагноза или моментом первого обращения больного к врачу со специфическими для рассматриваемой нозологии симптомами, в лучшем — начало болезни определяется временем возникновения первых специфических и ярких симптомов болезни, упуская при этом из виду начальные, слабо выраженные продромальные признаки, которые в некоторых случаях хронических болезней могут беспокоить больного в течение нескольких месяцев и даже лет, прежде чем проявится развернутая клиническая картина заболевания.

Итак, на этой стадии занятия преподаватель предлагает студентам, воспользовавшись хронологией появления каждой из жалоб, отметить наиболее вероятный момент начала болезни. Куратор такого рода работу на первых занятиях обычно не проводит, поэтому на этом этапе снова включается опрос больного студентами группы, по ходу которого студенты анализируют развитие симптомов болезни во времени. Здесь же уместно обсудить существенное различие опросов по жалобам и по истории заболевания, несмотря на то что в обоих случаях выясняется у больного наличие одних и тех же жалоб.

Анализ результатов

После анализа развития во времени каждой жалобы (специфической и неспецифической) студенты должны синтезировать цельную клиническую картину заболевания, причем может оказаться, что первый специфический симптом (а значит, и начало болезни) и другие симптомы больной к своему текущему заболеванию не относит (как, например, неожиданно появившиеся склонность к быстрому загару и тяга к соленой пище при болезни Аддисона). В последнем случае нужно подчеркнуть, что только наличие диагностической гипотезы позволяет врачу объединять разрозненные, с точки зрения неспециалиста (больного), симптомы в единый связный сценарий развития болезни, что, собственно, и отличает профессиональное представление об истории заболевания от бытового, нередко фантастического освещения, связей признаков болезни и ее причин («дурной глаз» и тому подобные предрассудки).

Но диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб у больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные, признаки болезни, которые могли бы быть получены ранее, до текущей госпитализации, в анамнезе. И потому после выяснения жалоб следует обратиться к анализу результатов предыдущих обследований, полагаясь лишь на опрос больного, поскольку основная цель — обучить студента извлекать максимум полезной информации из опроса, а не из (пусть даже и имеющихся) медицинских документов, которые могут служить только иллюстрацией степени надежности информации, сообщаемой больным. Временем обнаружения диагностического признака датируется момент установления окончательного диагноза, и если он подтверждает выдвинутую диагностическую гипотезу, то она превращается в точный диагноз.

Диагностическая гипотеза: признаки

Выявленный в результате опроса диагностический признак должен стать поводом для обсуждения надежности полученной информации:

  • неверная трактовка результатов обследования больным или врачом;
  • возможность технической ошибки;
  • степень надежности проведенного исследования;
  • необходимость повторного или дублирующего обследования и др.

Не следует забывать, что больной продолжает присутствовать на занятии, поэтому обсуждение истории его заболевания необходимо вести так, чтобы и ему было ясно, в чем суть его болезни.

Кроме того, по ходу занятия студентам необходимо специально предоставить возможность объяснять больному особенности течения заболевания, направления лечения и прогноз, обучая их умению вести просветительные психотерапевтические беседы. Если же анализ каких-либо эпизодов в истории заболевания потенциально чреват психотравмирующим эффектом (например, сомнительные диагностические выводы в анамнезе), то их обсуждение проводится после ухода больного с занятия.

Разбор истории заболевания и жалоб без больного проводить бессмысленно, так как постоянно возникают (и это хорошо) те или иные вопросы, правильно ответить на которые куратор не может, и тогда в отсутствие больного занятие служит лишь для воспитания у студентов изворотливости. Анализируя со студентами историю заболевания при больном, преподаватель вынужден постоянно балансировать между желанием немедленно и как можно полнее разобрать полученную на основе интервью информацию, с одной стороны, и не преступить де онтологические нормы — с другой.

Вербальная модель заболевания

После завершения опроса по истории заболевания куратор строит окончательную вербальную (словесную) модель заболевания (апостериорный сценарий), и если с какими-то ее положениями больной окажется не согласен, то вносятся дополнительные коррективы. И здесь нелишне еще раз подчеркнуть студентам, что описываемая в «Истории болезни» история заболевания, по сути, есть представление врача о болезни, отражающая его ведущую диагностическую гипотезу.

Начиная с этого момента занятие можно проводить и без больного, поскольку остается лишь с учетом новой полученной информации пересмотреть ранее выдвинутые диагностические гипотезы, а если возможно, то предложить новые и провести между ними дифференцирование, выбрав в итоге единственную или наиболее вероятную. Далее занятие проводится по традиционной, отработанной методике.

Комментарии
  1. Ответить

Добавить комментарий

Чтобы оставить комментарий можно войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

восемнадцать + семь =

Подписаться не комментируя

Главная | Новости | Статьи | Заболевания | Гороскоп здоровья | Клиники | Врачи | О сайте | Контакты | Карта сайта | Пройти опрос
Внимание! Сайт носит исключительно информационный характер. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением.

В случае обнаружения у себя каких-либо симптомов заболеваний обращайтесь к вашему лечащему врачу.

Яндекс.Метрика